2006/Feb/25

หลายคนที่จะเรียนหมอ หรือ มีเพื่อนเป็นหมอ หรือ รู้จักกับคนที่เป็นหมอก็คงรู้ดีว่า เส้นทางของวิชาชีพนี้ ยาวไกลมากๆ แถมยังไม่มีโอกาสเลือกอะไรที่เป็นของตัวเองได้มากนัก

"หมอ" เป็นความใฝ่ฝันที่สวยงามนะครับ อาชีพที่ใส่เสื้อกาวน์สีขาว เต็มเปี่ยมด้วยความรู้ความสามารถและความเมตตา ทุ่มเทและเสียสละเพื่อช่วยคนให้รอดตาย หรือหายเจ็บป่วยพ้นจากความทุกข์ทรมาน

เป็นอาชีพที่มีเกียรติ น่าศรัทธา และ...เท่ห์มาก... อิอิ

ผมเองเคยใฝ่ฝันที่จะเป็นหมอ ออกชุมชนช่วยชาวบ้าน ใช้แรงกาย สติปัญญา และสิ่งต่างๆที่ผมมี ช่วยเหลือคนไข้ที่ยากจนช่วยเหลือตัวเองไม่ได้

ผมขอบคุณสังคมและโรงเรียนแพทย์ ที่ทำให้ผมมีอุดมการณ์อันแรงกล้า และมีทัศนคติที่ดีต่อวิชาชีพ เต็มไปด้วยความศรัทธาต่อความเป็นหมอ และตั้งใจจะเสียสละเพื่อชุมชน

เพื่อนผมหลายคนมีจิตใจดี ทุกคนอยากอยากเป็นหมอและมีความสุขกับความงดงามของวิชาชาชีพ

แต่หลังจากจบมาทำงานและออกมาใช้ทุนที่โรงพยาบาลชุมชนแล้ว 90 เปอร์เซ็นต์หมดไฟไปเรียบร้อยแล้วล่ะครับ การใช้ทุนสามปีเป็นความทุกข์ทรมานและทำอย่างขอไปที เพื่อให้วันเวลาหมดไปจนกว่าจะถึงเวลาที่จะก้าวไปสู่สิ่งที่ดีกว่า

กระทรวงปลุกฝังให้พวกผมเชื่อว่า การทำงานในชุมชนจะทำให้ได้ประสบการณ์ที่แสนจะประทับใจและสิ่งดีๆต่างๆมากมาย แต่นั่นเป็นแนวคิดเมื่อสิบปีก่อนครับ เมื่อความดีงามยังส่องประกายและมีคุณค่างดงาม

ไม่ใช่ยุคทุนนิยมในปัจจุบัน

สำหรับโรงพยาบาลชุมชนที่ห่างไกลนั้น คนที่ตั้งใจจะอยู่ต้องมองโลกในแง่ดีมากๆ สามารถขุดค้นเอาความชื่นใจจากความเลวร้ายหลายๆอย่างออกมาหล่อเลี้ยงจิตใจ หรือไม่ก็มีอุดมการณ์อันแรงกล้า กล้าท้าทายต่อความอยุติธรรมและความยากลำบากต่างๆนานา ซึ่งอาจจะไม่เคยรับรู้หรือประสบพบเจอมาก่อนเลยทั้งชีวิต

ถ้าแก้ปัญหาเรื่องแรงจูงใจไม่ได้ ก็ไม่มีทางทำให้หมอมีในชนบทได้

ส่วนใหญ่แล้วทุกคนก็ใช้ทุนเพื่อให้ได้เรียนต่อ เพราะถ้าไม่ใช้ทุนให้ครบ โอกาสที่อาจารย์จะรับเข้าเรียนก็จะน้อย นอกจากนี้แล้วยังต้องหาทุนจากโรงพยาบาลไป หมายความว่าไปตกลงกับทางโรงพยาบาลว่า ขณะที่เรียนให้จ่ายเงินเดือนให้ด้วย แต่หลังจากเรียนจบ ก็ออกมาทำงานให้โรงพยาบาลแห่งนั้น หนึ่งเท่าหรือสองเท่าของปีที่ไปเรียน แล้วแต่

มันก็ดีที่เป็นการรับประกันว่ามีงานทำนะครับ แต่ว่า ก็ต้องมาอดทนกับระบบงานของโรงพยาบาลรัฐเป็นเวลาหลายปี

ผมได้คุยกับหมอหลายคนที่ยังรับราชการอยู่ ยุคสมัยเปลี่ยนไปมาก แต่ระบบความคิดก็ยังไม่เปลี่ยน คือ ระบบราชการต้องการคนที่จงรักภักดีกับองค์กรโดยไม่มีเงื่อนไข และไม่มีแรงจูงใจใดๆทั้งสิ้น

เดิมทีศรัทธานั้นเป็นเรื่องที่ทำให้ดำรงชีวิตอยู่ได้ สำหรับหมอ การที่ได้ทำงานอย่างสบายใจทุกๆวันโดยไม่มีความกดดันจากระบบหรือคนไข้ที่ไม่สามารถแก้ไขได้นั้น คือความใฝ่ฝันอันสูงสุด

ทุกในนี้รักษาคนไข้ด้วยความหวาดระแวงผู้รับบริการที่เรียกร้องมากและมีการรับรู้ที่จำกัด เรื่อยไปถึงข้อจำกัดทางด้าน คน ของเงิน และการบริหารจัดการต่างๆ ทำให้โอกาสพลาดมีสูงขึ้น โอกาสถูกฟ้องร้องมีมากขึ้น

ซึ่งไหนๆก็ต้องเจอคนไข้แบบนี้อยู่แล้ว สู้ไปทำงานในที่ที่เลือกเวลาทำงานได้มีความยืดหยุ่นของการใช้ทรัพยากรต่างๆได้มากกว่าจะดีกว่า ไม่ต้องกลืนไม่เข้าคายไม่ออกอย่างทุกวันนี้

ผมเรียกมันว่า ระบบขี้ข้าของกระทรวง ใช้ทุนแล้วใช้ทุนเล่า ไม่จบไม่สิ้น เหมือนเกิดมาเพื่อจะอยู่ในคุก ถ้าไม่ยอมเขาก็ไม่ให้โอกาส ใช้ทุนไม่ครบก็ไม่ได้เรียนต่อ จะไปเรียนก็ต้องเอาทุนไป (ยกเว้นว่ามีเส้นสาย) ก็กดขี่ข่มเหงกันเรื่อยไป

จนกว่าจะถึงวันพรุ่งนี้ที่จะได้มีชีวิตใหม่

น่าเสียดายที่ไม่มีโอกาสเลือก มีแต่คำว่าอดทนเท่านั้น

นับถอยหลังทุกวัน รู้สึกชีวิตไม่ก้าวหน้า ด้อยโอกาสและโง่งมที่เลือกเส้นทางนี้

เบื่อครับ

2006/Feb/24

รู้สึกไหมว่า blog ผมเหมือน lecture มากขึ้นทุกวัน ฮ่าๆๆๆ เอาเถอะ ไม่เหมือนใครดี อีกหน่อยไปเล่นหนังบ้าง ชื่อเรื่องโด จัง เกย์ reality ชีวิตหมอไทย ดีกว่า ฮ่าๆๆๆ

เมื่อวานนี้มีคนไข้ Chronic Pancreatitis มาโรงพยาบาล

มันคืออะไรเหรอ ???

Chronic Pancreatitis แปลว่า โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

เรามาพื้นฐานกันก่อนดีกว่าไหมครับ ตับอ่อนเป็นอวัยวะอย่างหนึ่งในช่องท้อง ทำหน้าที่ผลิตน้ำย่อยอาหารต่างๆที่เกินเข้าไป โดยเฉพาะอาหารประเภทไขมันกับแป้ง (basic มากๆจนผมเองก็เกือบๆจะลืมไปแล้ว ฮ่าๆๆๆ)

มันก็ทำหน้าที่ของมันไป กินอะไรเข้าไปก้ผลิตน้ำย่อยออกมา จนวันนึงมีอะไรบางอย่างที่ไปทำร้ายตับอ่อน ที่พบได้บ่อยก็คือการดื่มสุราเป็นปริมาณมากเป็นประจำ (อีกสาเหตุคือนิ่วในทางเดินน้ำดีแต่ว่าพบได้น้อยกว่า)

ตับอ่อนน้อยๆที่น่าสงสารก็จะบาดเจ็บตามที่หมอเรียกว่าตับอ่อนอักเสบน้ำย่อยอะไรต่างๆที่เคยอยู่ในตัวอ่อนก็จะรั่วออกมา ย่อยทุกสิ่งทุกอย่างในช่องท้อง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องมาก

ถ้าเป็นครั้งแรกก็เรียกว่า ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (acute pancreatitis) เมื่อวินิจฉัยได้แล้ว ก็จับคนไข้อดข้าว เพื่อให้ตับอ่อนทำงานน้อยลง จะได้ไม่ผลอตน้ำย่อยออกมาย่อยอวัยวะข้างเคียงจนวินาศสันตโรไปหมด

บางคนก็โชคดี คือหายขาด (แต่ต้องเลิกดื่มเหล้านะครับ ไม่อย่างนั้นก็จะเป็นอีก)

แต่ถ้าโชคร้าย โรคจะทวีความรุนแรงขึ้น ซึ่งมีหลายแบบและมีความรุนแรงต่างๆกัน สำหรับคนไข้ของผมคนนี้ได้กลายเป็น ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังหรือ chronic pancreatitis ไปเป็นที่เรียบร้อย

มันเป็นยังไงน่ะเหรอ??? ก็คือตับอ่อนมันจะอักเสบตลอดเวลา (คืออักเสบเรื้อรัง แปลได้กำปั้นทุบดินมากๆ) ก็จะปวดท้องตลอดเวลา

ไม่สามารถทำอะไรได้เลย นอกจากให้ยาแก้ปวด ตอนนี้คนไข้ของผมติด pethidine ไปเป็นที่เรียบร้อย และไม่สามารถให้คนไข้กลับบ้านได้ เพราะว่าถ้าไม่ได้ยาแก้ปวดแรงๆ (คือ pethidine) คนไข้ก็จะปวดท้องอยุ่เรื่อยๆ ทำให้เกิดปัญหาต่างๆตามมา

คนไข้เองก็ไม่ได้ดูแลตัวเองอะไรดีมากมาย งานการไม่มี ญาติก็ไม่มีตอนนี้ผมยังคิดไม่ตกเลย ว่าจะทำอย่างไร

ถึงแม้จะไม่ค่อยพบ แต่ถ้าเป็นแล้ว morbid มาก ยิ่ง low socioeconomic class แบบนี้ จะ require treatment หรูหราไฮโซยิ่งเป็นไปไม่ได้ ก็เป็นข้อจำกัดทั้งจากตัวโรคเองและสถานภาพของรพช.และปัจจัยแวดล้อมอื่นๆที่ทำให้คนไข้กลุ่มนี้ hopeless และทำให้เกิดความอึดอัดในการดูแลเป็นอย่างมาก (ปัญหาเดิมๆของรพช.คือถูกบีบบังคับให้ทำงานในสภาพแวดล้อมที่มีทรัพยากรณือย่างจำกัดแต่เล็งผลเลิศมาตรฐานอเมริกา บัดซบอีกแล้วครับท่าน ฮ่าๆๆๆๆๆ)

case นี้เคยส่งไปรพ.ที่ใหญ่กว่าแล้ว ก็วินิจฉัยมา แล้วบอกให้มารักษาตามอาการในโรงพยาบาลชุมชน ดดยไม่มี long term management ใดๆทั้งสิ้น ปล่อยให้ GP ความรู้น้อยอย่างผมต้องพยายาม manage case เพื่อให้คนไข้สามารถกลับบ้านได้

ก็ค่อยพยายามดูอีกที ผมว่าผมจะไปเป็น specialist บ้าง แค่ refer กลับมาก็จบแล้ว ผมคิดว่จะให้คนไข้นอนรพ.ฉีดยาไปเรื่อยๆจนกว่าคนไข้จะเบื่อ เพราะตัวผมเองก็ไม่รู้จะทำอย่างไรเหมือนกัน แต่บางทีถ้าเรามียาแก้ปวดแบบกินดีๆ หรือมีหมอ ดมยาให้ consult เรื่อง pain management น่าจะดีไม่น้อย

อย่ามาอยู่เลยครับ บ้านนอกอะไรก็ทำกันไปตามมีตามเกิด สงสารทั้งคนไข้ สงสารทั้งตัวเอง

ก็เก็บมาเตือนใจว่า ไม่เป็น chronic pancreatitis ดีที่สุด เหล้าก็เพลาๆลงบ้าง ผมไม่อยากติด pethidine หรือต้องกินยาอะไรก็ตามไปตลอดชีวิต

เลิกพูดดีกว่า

ปล1. เที่ยงแล้ว ไปกินข้าวดีกว่า เดี๋ยวคิดอะไรออกมาเขียนต่อ อิอิ

2006/Feb/23

Chronic Obstructive Pulmonary Disease แปลว่า โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง แปลแล้วยิ่งงง แปลให้ง่ายกว่านี้ คือ โรคของปอดอย่างหนึ่ง ที่มีการเสื่อมสภาพของปอดอย่างถาวรเนื่องจากการสูบบุหรี่

เป็นในคนที่สูบบุรี่เป็นประจำ เป็นระยะเวลานานๆ ว่ากันตามตำราก็คือ 5 pack year (หมายถึงปริมาณชุหรี่ที่สูบ คคำนวณได้จาก จำนวนบุหรี่คิดเป็นมวนต่อวัน หารด้วย 20 (คือ 1 ซอง) แล้วคูณด้วยจำนวนปีที่สูบ ถ้าเกิน 5 ถือว่าเสี่ยง คือยิ่งสูบมาก สูบนาน ก็ยิ่งเสี่ยง สูบมาก แต่ไม่นาน ก้เสี่ยง สูบไม่มาก แต่สูบนาน ก็เสี่ยง)

ยังไม่นับ pasive smoker คือคนที่ไม่ได้สูบบุหรี่ แต่อยู่ในที่ที่มีคนสูบบุหรี่ หรือ อยู่ร่วมกับคนที่สูบบุหรี่ ก็ดมมันเข้าไปทุกวัน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่สูบบุหรี่มาตั้งแต่วัยรุ่น เมื่ออายุประมาณ 45-50 ปีจะเริ่มป่วยเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง มีอาการไอมีเสมหะมักเป็นมากตอนเช้าหรือเวลาอากาศเย็น บางครั้งอาจมีเลือดปนออกมากับเสมหะด้วย อาการจะรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ โดยเพาะถ้ายังไม่หยุดสูบบุหรี่ เป็นสัญญาณเตือนว่า ขณะนี้ ปอดได้ถุกทำงายจนไม่สามารถทำงานได้ตามปกติแล้ว

เมื่ออายุประมาณ 55 - 60 ปี ผู้ป่วยจะเข้าสู่ระยะที่ถุงลมถูกทำลายมากขึ้น กลายเป็นโรคถุงลมโป่งพอง หรือ emphysema(คือ COPD จะมีสองส่วนคือ chronic bronchitis หลอดลมอักเสบเรื้อรัง และ emphysyma คือถุงลมโป่งพอง ว่าง่ายๆคือบุหรี่ทำลายไปทั้งปอดเริ่มที่หลอดลมก่อนตามด้วยถุงลม) จะมีอาการเหนื่อยง่ายกว่าปกติ และจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ

เมื่อปอดถูกทำงานไปแล้ว ต้องเลิกบุหรี่เป้นระยะเวลานานกว่าสองเท่าของระยะเวลาที่สูบเพื่อให้สมรรถภาพปอดกลับคืนมาครึ่งหนึ่งของของเดิม (เช่นสูบบุหรี่มา 5 ปี ต้องเลิก 10 ปี ถึงจะได้ปอดกลับคืนมา 50 เปอร์เซ็นต์ของปอดปกติที่เคยมี)

สิ่งที่น่ากลัวมากที่สุดของ COPD คือ exacerbation หรือ อาการหอบกำเริบ มักเป็นเวลาอากาศเปลี่ยนแปลง หรือ ติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ เช่น เป็นหวัด คออักเสบปอดอักเสบ เป็นต้น ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อยมาก เนื่องจากหลอดลมที่มีการอักเรื้อรังจะไวต่อสิ่งกระตุ้นจากปัจจัยบางอย่างโดยเพาะที่กล่าวข้างต้นทำให้หลอดลมตีบเกร็ง และต้องพ่นยาขยายหลอดลม

พยากรณ์โรค COPD คือ เลวลง ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยง่ายมากขึ้นเรื่อยๆ จนไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ (แม้แต่กินข้าวก็เหนื่อย เนื่องจากมี autoPEEP หมายความว่าผู้ป่วย COPD จะมีความผิดปกติในการหายใจ ไม่สามารถหายใจออกได้หมด มีลมค้างอยู่ภายในปอดทำให้การหายใจเข้าครั้งต่อไปทำไม่ได้เต็มที่ถ้าอยากรู้ว่าเป้นอย่างไรลองหายใจเข้าให้สุดแล้วหายใจออกครึ่งเดียวทำซ้ำซัก 3-4 ครั้งก้จะเข้าใจว่า เหนื่อยแบบ COPD เป็นอย่างไร) นอกจากนี้แล้ว exacerbation ยังจะถี่ขึ้นเรื่อยๆ เรื่อยๆๆๆๆ ต้องเข้าออกโรงพยาบาลบ่อยๆ จากหนึ่งครั้งต่อปี เป็นสองสามเดือนครั้ง เป็นเดือนละครั้ง สองสามวันครั้ง และไม่ได้กลับออกไปเลยในที่สุด

เวลา exacerbate แรกๆก็พ่นยาอย่างเดียว ไม่เกิน 3 dose ก็หาย ต่อมาโรคเลวลง พ่นยาอย่างเดียวไม่หาย ก็ต้องให้ stearoid

แรกๆก็ได้ผล ต่อมาโรคเลวลงอีกก็ไม่ได้ผล ก็ต้องให้ขนาดสูงขึ้นเรื่อยๆ ให้ถี่ขึ้นเรื่อยๆ ผลข้างเคียงก็จะมากขึ้นเรื่อยๆ

นอกจากนี้แล้วเวลาเหนื่อยมากๆก็ต้องดม Oxygen ดมอย่างเดียวไม่ได้ผลก็ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ

แรกๆใส่ รักษาไปคนไข้หายก็ถอดท่อได้

ต่อมาโรคเลวลงอีก ก้เริ่มถอดท่อไม่ได้ ผู้ป่วยก้จะเข้าไปใน ICU ติดเชื้อในโรงพยาบาล

เชื้อดื้อยา รักษาไม่ได้ แล้วก็ตายไป

ยังไม่นับภาระเรื่องต้องกินยาอย่างสม่ำเมสอ ต้องพ่นยาให้ถูกต้อง ต้องนั่นโน่นนี่เยอะแยะไปหมด ชีวิตจะยากขึ้นอีกมาก เนื่องจากร่ายกายไม่ปกติ

รวมระยะเวลาตั้งแต่เริ่มป่วยจนตาย ประมาณ 15-20 ปี ใครที่คิดว่าตายก็ตายไปผมบอกเลยว่าคิดผิด เพราะ COPD จะไม่ทำให้คุณตายอย่างสบาย แต่จะค่อยๆเหนื่อยมากขึ้นเรื่อยๆ ค่อยๆตายจากการขาดอากาศหายใจทีละน้อยๆ และคุณอาจจะเข้าใจว่าเวลาปลาขึ้นจากน้ำแล้วปลาจะรู้สึกอย่างไร

โชคดีที่โรคนี้เกิดจากการสูบบุหรี่ ถ้าเลิกซะ ก็ไม่เป็นแล้ว ง่ายๆ

ทนได้หรือ ถ้าปอดเป้นจุดดำๆเป้นตำหนิเต็มไปหมด ทนได้หรือ ถ้าต้องเข้าๆออกโรงพยาบาล แทนที่จะได้เอาเงินและเวลาไปเที่ยวเล่น กลับต้องเอามาละลายในโรงพยาบาล

นอกจากนี้การสูบบุหรี่ยังทำให้มีโอกาสเป้นมะเร็งตั้งแต่ปลายผมจรดปลายเท้า และทำให้เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ

ผมเห็นเด็กรุ่นใหม่ๆสูบบุหรี่เยอะมาก หรือว่าทุกๆคนอยากจะว่าเวลาเหนื่อยมากจนเหมือนจะตายแล้วจะเป็นยังไง หรืออาจจะอยากรู้ว่าcoronary heart disease เป็นอย่างไร อยากรู้ว่ามะเร็งกล่องเสียงเป็นอย่างไร อยากรู้ว่าการที่ต้องตายไปด้วยความทุกข์ทรมานเป้นอย่างไร

เลิกซะเถอะครับ และอย่าได้คิดจะสูบเลย แค่ COPD โรคเดียวก็น่ากลัวมากพออยู่แล้ว

ยาวหน่อบยและมีแต่เรื่องหนักๆทั้งนั้นเลย ชอบไม่ชอบก้บอกกันได้นะครับ อิอิ (comment กันตามสบายครับ ผมหน้าทนครับ ไม่รุ้สึกอะไรหรอก อิอิ)